É comum que usuários de planos de saúde tenham atendimentos de urgência e emergência negados, uma situação aflitiva que pode agravar o estado de saúde do paciente. Essa prática, no entanto, é ilegal.
O Que Diz a Lei?
A legislação é clara: o atendimento de urgência (resultante de acidentes pessoais ou complicações na gestação) e emergência (risco imediato de vida ou lesões irreparáveis) é de cobertura obrigatória após 24 horas da vigência do contrato.
Súmula 103 do TJSP: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei nº 9.656/1998.”
Isso significa que, mesmo que o usuário ainda esteja cumprindo outros períodos de carência (para internações, cirurgias eletivas, etc.), a recusa de atendimento para situações de urgência e emergência é uma prática abusiva.
Como Proceder em Caso de Negativa?
Se o plano de saúde negar o atendimento, é fundamental agir para garantir seus direitos:
- Exija a Negativa por Escrito: A operadora é obrigada a fornecer a recusa por escrito, em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifica.
- Busque uma Tutela de Urgência: Com a negativa em mãos e um relatório médico que ateste a urgência ou emergência, é possível ajuizar uma ação com pedido de tutela de urgência (liminar). Um juiz pode determinar que o plano realize o atendimento ou a cirurgia imediatamente, sob pena de multa.
- Peça Reembolso: Se você precisou arcar com os custos do procedimento particular devido à negativa, pode propor uma ação judicial para requerer o reembolso integral dos valores gastos.