Após a grande perda de peso decorrente da cirurgia bariátrica, muitos pacientes sofrem com o excesso de pele, que pode causar desconforto, irritações e infecções. A cirurgia plástica para a remoção desse excesso é, portanto, reparadora, e não meramente estética.
Apesar disso, é comum que os planos de saúde neguem a cobertura, alegando que o procedimento não consta no rol da ANS ou que se trata de uma cirurgia estética.
O Entendimento dos Tribunais
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) e os Tribunais Estaduais têm um entendimento consolidado sobre o tema, favorável ao paciente.
Súmula 97 do TJSP: “Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.”
O STJ entende que não basta a operadora custear a cirurgia bariátrica; o tratamento deve ser integral. As dobras de pele são uma consequência direta do emagrecimento e também devem receber atenção terapêutica, pois representam um risco à saúde física e mental do paciente.
Caráter Funcional e Reparador
A existência de cobertura para a doença (obesidade mórbida) leva, necessariamente, à cobertura do tratamento completo para a recuperação do paciente. A recusa é considerada prática abusiva.
Em regra, essa recusa indevida pela operadora também pode gerar dano moral, pois agrava o sofrimento de um paciente que já passou por um processo complexo de saúde.
O que Fazer?
Para acionar judicialmente o plano de saúde, o usuário deve ter em mãos:
- Um relatório médico detalhado com a indicação da cirurgia reparadora e sua justificativa funcional.
- A negativa de cobertura por escrito fornecida pelo plano de saúde.
- Comprovantes de pagamento das mensalidades.