Imagine a seguinte situação: você contrata um plano de saúde, paga regularmente as parcelas e, após a contratação, mas ainda no período de carência, descobre que está com uma doença grave e urgente. O plano de saúde pode alegar que você agiu de má-fé?
Felizmente, não é bem assim que ocorre.
A Decisão do STJ: Súmula 609
O enunciado da Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), publicada em meados de 2018, é claro:
“A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.”
Isso significa que a responsabilidade de verificar a existência de doenças preexistentes é, primeiramente, da operadora do plano de saúde.
Entendimento dos Tribunais
O Tribunal de Justiça de São Paulo, no julgamento da Apelação Cível nº 1083304-41.2018.8.26.0100, reafirmou este entendimento, decidindo que as seguradoras devem cobrir tratamentos de doenças preexistentes, mesmo que haja cláusulas limitativas. A justificativa é que cabe à seguradora realizar exames prévios ou, caso contrário, provar inequivocamente a má-fé do cliente.
No julgamento, a recusa de cobertura pela operadora foi considerada injusta. No entanto, o pedido de dano moral foi negado por ser entendido como mero descumprimento contratual.
Ementa: PLANO DE SAÚDE. […] Recusa da cobertura de tratamento sob alegação de doença preexistente. Ausência de exame admissional da segurada. […] Negligência da ré ao não exigir o exame prévio à contratação do seguro, sendo responsável pelo risco do negócio por ela assumido. Responsabilidade da ré caracterizada. Recusa de cobertura injusta. […] Recurso parcialmente provido.
Conclusão
Para que um plano de saúde recuse a cobertura de forma lícita, ele deve exigir exames admissionais. Se uma doença for detectada após a contratação, o segurado não pode ser penalizado, a menos que a seguradora consiga comprovar, de forma robusta, que o cliente agiu de má-fé.