Não existe um conceito único sobre o que é um medicamento de alto custo, mas os planos de saúde costumam considerar como sendo de alto custo todo medicamento que não está disponível em simples farmácias ou que dependem de receita especial para sua obtenção.
Há pessoas que classificam como um medicamento de alto custo todos aqueles que estão acima de R$1.000,00, mas este não é um conceito de consenso.
O Ministério Público, por exemplo, considera como medicamento de alto custo aquele cujo preço supera o valor de um salário mínimo no momento da aquisição.
O fato é que pouco importa o custo do medicamento ou qual doença este medicamento de alto custo irá tratar.
A Justiça tem reiterado a posição de que, havendo registro sanitário no Brasil pela Anvisa e certificação científica para o tratamento proposto, os planos de saúde são obrigados a fornecer medicamentos de alto custo.
“A lei chega a dizer, basicamente, que um plano de saúde deve cobrir tratamentos mesmo fora do rol da ANS que estejam em acordo com a Medicina Baseada em Evidências. Então, se eu tiver um medicamento indicado em acordo com a ciência é possível discutir a cobertura por uma operadora de plano de saúde, assim como seria possível discutir isso pelo sistema público de saúde também”, explica o professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar e advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes.
Sim, todos os planos de saúde devem cobrir medicamentos de alto custo. O que determina a cobertura deste tipo de medicação é o registro sanitário na Anvisa e a prescrição médica.
Ou seja, a categoria do seu plano de saúde não pode interferir no custeio do remédio de alto custo. Nem o tipo de contrato que você possui, se é individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial.
É seu direito receber o remédio de alto custo do seu plano de saúde, pouco importando se seu contrato é básico, especial ou executivo.
E, caso haja recusa, você pode mover uma ação de medicamento de alto custo para buscar que a cobertura seja obrigatória pelo plano de saúde.
O plano de saúde pode recusar a cobertura de medicamentos de alto custo que não tenham registro sanitário na Anvisa, como medicamentos importados, por exemplo.
A negativa também é válida se a medicação for de uso experimental, ou seja, para um tratamento cuja eficácia ainda não esteja comprovada cientificamente.
Em relação à falta de registro na Anvisa, contudo, cabe ressaltar que existem situações em que o plano de saúde pode ser obrigado a custear o medicamento de alto custo, sobretudo se não houver um tratamento autorizado pela agência que seja eficaz para o caso concreto.
Há, ainda, situações em que a própria Anvisa autoriza, previamente, a importação de alguns medicamentos de alto custo, justamente por este motivo.
Os critérios para obter medicamento de alto custo são:
ter em mãos um relatório médico detalhado, com laudos médicos e exames que justifiquem a sua necessidade para o tratamento prescrito;
saber se a sua doença se enquadra nas condições para receber o medicamento de alto custo;
ter um prontuário ou receita solicitando o medicamento de alto custo e as razões do uso em seu corpo, para provar que você realmente precisa dele.
Se o seu plano se recusar a custear os seus remédios, você pode dar início a uma ação de medicamento de alto custo.
Sim, qualquer médico pode prescrever uma medicação de alto custo e o plano de saúde será obrigado a custeá-lo.
Para isso, basta que no relatório clínico feito pelo seu médico de confiança estejam presentes todas as informações sobre seu caso:
qual a doença que você tem;
quais tratamentos já foram feitos para tratar esta doença (se o caso);
qual é o remédio de alto custo que você precisa e se é de uso contínuo ou não, indicando a dosagem;
qual é o risco que você corre se não tiver este remédio de alto custo;
Não confie na ANS e no seu plano de saúde.
Caso haja uma negativa de cobertura para medicamentos de alto custo, procure sempre um advogado especialista em plano de saúde, como os do escritório MOBS, e se informe sobre seus direitos, especialmente sobre como conseguir o remédio de alto custo que você precisa ou sobre como entrar com uma ação de medicamento de alto custo.
O fato do medicamento não estar no rol de procedimentos da ANS em nada impede que você consiga na Justiça obrigar o plano a fornecê-lo.
Há pessoas que conseguem até insulina pelo plano de saúde, que dirá medicamentos mais caros para o tratamento de doenças crônicas ou graves.
A primeira providência é sempre ter em mãos um bom relatório médico que justifique a necessidade do seu medicamento.
Seja um remédio via oral, intramuscular, intravenoso ou subcutâneo, não importa, o simples fato de não estar no rol da ANS não significa que você não tenha direito.
O rol de procedimentos da ANS é apenas uma lista do mínimo que um plano de saúde deve cobrir prioritariamente, e não de sua totalidade.
Além disso, a Lei dos Planos de Saúde permite superar o rol da ANS sempre que houver respaldo técnico-científico para a recomendação médica.
Portanto, mesmo fora da listagem da agência reguladora, você pode obter a cobertura de um medicamento de alto custo, especialmente através de uma ação judicial.
Os medicamentos mais comuns de terem negativa de cobertura do plano de saúde são relacionados aos seguintes tratamentos:
Quimioterapia;
Radioterapia;
Tratamento de asma severa.
Imunoterapia;
Tratamento de HIV;
Tratamento oftálmico;
Tratamento de hepatite C.
Lembrando que os medicamentos de alto custo são aqueles que custam algumas centenas ou milhares de reais.
Não. O plano de saúde não pode modificar nenhum tipo de medicação para nenhum tipo de tratamento.
O relatório produzido pelo seu médico de confiança vai ser determinante para o custeio do remédio de alto custo. Bem por isto, logo acima, explicamos que deve constar neste relatório médico a doença que o paciente apresenta, os tratamentos que já foram feitos e qual é o remédio de alto custo indicado.
Se seu plano de saúde recusar o fornecimento do remédio de alto custo, peça que eles entreguem por escrito à você as razões da negativa e entre em contato um advogado especialista em plano de saúde e liminares.
Não, você não pode ser prejudicado caso entre com uma ação contra plano de saúde ou uma ação de medicamento de alto custo.
Fique tranquilo, pois você não será perseguido, tampouco terá o seu plano de saúde cancelado ou sofrerá qualquer retaliação por entrar com ação contra o plano de saúde.
Saiba que os planos de saúde não perseguem (e nem poderiam perseguir consumidores) pelo fato de alguém ter buscado o seu direito na Justiça a fim de conseguir um remédio de alto custo.
Pelo contrário, os consumidores que reivindicam seus direitos são mais respeitados por parte dos planos de saúde.
Portanto, procure sempre um advogado especialista no Direito da Saúde e entre com uma ação obrigando o plano de saúde a custear a sua medicação de alto custo.
Não. Em casos envolvendo a saúde e a necessidade de remédio de alto custo, o posicionamento da Justiça costuma ser rápido, pois estes processos são tratados com urgência.
Ao elaborar uma ação, o seu advogado fará um pedido de tutela de urgência, popularmente conhecida como “liminar”.
Com o pedido de liminar, você pode buscar que seja determinado ao plano de saúde o fornecimento do remédio de alto custo enquanto o processo tramita.
A liminar, se deferida, permite que você não precise aguardar a finalização do processo na Justiça para receber o remédio de alto custo. Desta forma, poderá conseguir o uso do remédio de alto custo logo no início do processo.
Não. Em casos envolvendo a saúde e a necessidade de remédio de alto custo, o posicionamento da Justiça costuma ser rápido, pois estes processos são tratados com urgência.
Ao elaborar uma ação, o seu advogado fará um pedido de tutela de urgência, popularmente conhecida como “liminar”.
Com o pedido de liminar, você pode buscar que seja determinado ao plano de saúde o fornecimento do remédio de alto custo enquanto o processo tramita.
A liminar, se deferida, permite que você não precise aguardar a finalização do processo na Justiça para receber o remédio de alto custo. Desta forma, poderá conseguir o uso do remédio de alto custo logo no início do processo.
O SUS fornece o medicamento de baixo custo apenas com o CPF, RG e o Cartão Nacional de Saúde. Nesse cenário, basta apresentar os documentos junto ao comprovante de residência e a receita do remédio. O fornecimento de medicamentos pelo SUS é obrigatório. Portanto, é direito de todo cidadão ter acesso ao tratamento das doenças, inclusive no que diz respeito ao fornecimento do medicamento prescrito pelo médico do paciente.
O primeiro passo para obter um medicamento de alto custo pelo SUS é que o paciente consulte um médico de sua confiança que faça um relatório médico detalhado indicando o quadro clínico do paciente e justificando a necessidade de uso do medicamento. Caso o medicamento não faça parte da lista oficial de medicamentos fornecidos pelo SUS, é importante que o relatório médico aponte que os remédios fornecidos pelo SUS não são suficientes ou os mais adequados para o tratamento da doença.
É importante destacar que mesmo com uma receita particular pode pegar remédio no SUS, ou seja, a prescrição pode ser feita por um médico particular e não necessariamente por um médico da rede pública. Caso o SUS se negue a fornecer o medicamento ou haja uma demora injustificada na resposta ao paciente, é possível buscar acionar a Justiça para obter o remédio pelo SUS.
Não! A cobertura de exames pelo plano de saúde é obrigatória, conforme indicação médica, e a negativa pode ser considerada abusiva. O plano está obrigado a garantir a cobertura do tratamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID). A lei estabelece como obrigatória, também, a cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença, ou para a investigação do diagnóstico.
Sim! Não existe lei que obrigue o médico a manter vínculo com alguma operadora, sendo uma questão de vontade própria. Portanto, essa regra determina que qualquer médico pode solicitar exames e procedimentos para pacientes que tenham plano de saúde, independente da vinculação ou não do profissional com a operadora.
Não! O plano de saúde não pode cancelar o contrato se o paciente estiver em tratamento de doença grave. Se o paciente estiver em tratamento, mesmo que ele esteja devendo o plano de saúde, o contrato não pode ser cancelado pela operadora.
Não! Plano de saúde não pode se recusar a custear medicamento prescrito de uso off-label ou em caráter experimental registrado na ANVISA.
Não! A recusa pelo plano ou sua administradora em contratar com o portador de câncer pode configurar discriminação e ser passível de indenização por danos morais.
Ao conceder a decisão judicial o juiz poderá fixar prazo e valor de multa para que haja o cumprimento de sua decisão e esta multa poderá ser revertido ao consumidor lesado com o descumprimento da decisão judicial.
A multa pode ser arbitrada das mais diversas formas e está dentro dos poderes de cautela do juiz.
A lei não fixa valor mínimo ou máximo de multa, tampouco a forma como ela deve ser arbitrada uma vez que isto competirá ao juiz de acordo com a análise de cada caso, bastando a observância dos critérios de proporcionalidade e razoabilidade.
O descumprimento de uma decisão judicial pode levar o juiz a multar aquele que descumpriu a obrigação, elevar o valor da multa ou sua periodicidade, bem como poderá ensejar inclusive processo criminal contra aquele que descumpriu a decisão.
Descumprir ordem judicial é tipificado como crime no Código Penal e poderá ensejar àquele que descumpriu sanções muito maiores que valores em dinheiro.
O objetivo do arbitramento de multa é garantir que a ordem judicial seja cumprida.